足月分娩13.5小时后并发高位截瘫一例

摘要：患者25岁，孕1产0，因孕40周见红1 h于1999年8月25日23时30分入院。孕3+月感胎动，孕8个月时双下肢轻度水肿，经休息后消失。无外伤史。体检：T36.2℃，P84次/min，Bp13/10 kPa (1 kPa＝7.5 mmHg)，腹围95 cm，宫高33 cm，胎位LOA，胎心146次/min，宫口开大1 cm，宫缩不规律。于26日12时30分宫口开大4 cm，15时10分宫口仍4 cm，宫缩20″～30″/3′，产程停滞，因宫缩乏力，调整宫缩，静点1%催产素，8滴/min，宫缩调至30″/2′，于16时20分宫口开全，17时侧切分娩一女婴，体重3 300 g，Apgar评分1 min10分。产时出血100 ml，产后2 h自解小便，Bp13/9 kPa。于次日清晨6时30分突然出现胸部、背部脊柱疼痛，伴胸闷气短、头痛，持续约10余分钟头痛缓解，随即双下肢失去知觉伴运动障碍。立即请神经外科、骨科会诊，查T36.7℃，P80次/min，R24次/min，Bp14/10 kPa，神志清，表情较痛苦，心肺(-)，双乳头连线水平以下躯干部及双下肢深浅感觉及运动障碍。截瘫指数6(胸3、4以下感觉障碍指数2，双下肢活动不能指数2，大小便失禁括约肌障碍指数2)。血常规Hb114 g/L，BT2′，CT2′。立即行磁共振(MRI)检查，提示胸3、4椎管内占位病变， 作者单位：河北，邯郸钢铁(集团)责任有限公司医院妇产科056001(张淑燕、刘亚玲)，神经内科(宇华)呈棱形，长约4 cm，有包膜，界限清，无扩散，考虑脓肿占位，不除外肿瘤或血管畸形。于当日18时30分在局麻下行胸3、4椎管探查术，术中见胸3、4椎管内占位病变为硬脊膜外血肿，约3.5 cm×0.8 cm×0.8 cm，完全取出血块组织后见浆膜囊有搏动，用细尿管探查椎管腔无阻力，冲洗伤口，彻底止血后分层缝合伤口，置引流管，术后抗炎、利尿、输血等治疗。术后诊断：自发性硬脊膜外血肿(SSEH)。术后4 d MRI复查：原胸3、4平面硬膜外血肿清除术后，局部脂肪填充，脊髓形态、信号未见异常。术后20 d未恢复感觉和运动功能，转外地治疗，术后一年随访，功能仍未恢复。 讨论 SSEH是临床上少见的神经外科急症之一，多见于外伤、高血压或妊娠，女性多发，中青年多见于血管畸形和妊娠［1］，但仍有50%以上病例无因可循［2］。出血部位以上胸段多见，血肿范围多在1～3个椎体［2］。SSEH的诊断近年来随CT、MRI的临床应用，定位、定性已大大提高，并认为MRI明显优于CT［2］。手术是本病唯一有效的治疗方法，陈树德认为6 h内手术大多数病人可以恢复肢体功能，若脊髓受压时间超过24 h，常遗留神经后遗症或永久性瘫痪［3］。 该患者正常分娩后13 h发病，与文献所述数分钟或数小时即有相应的神经阶段症状体征不符。考虑其一为妊娠时血液呈高凝状态，分娩时胸腹压增高血管破裂出血后，暂时血栓止血随后再次出血。其二，分娩时因宫缩局部疼痛，而忽略了本病所致胸腹部疼痛，随分娩后宫缩疼痛消失，而本病所涉及神经部位疼痛则表现明显；其三，患者可能有血管畸形存在，分娩时胸腹腔压力增高，致血管破裂，因未做血管影像，不能肯定。本病例虽经MRI检查后确定了病变部位，但于发病后12 h手术，超过了6 h确如文献报道，在分娩时胸腹腔压力增高导致硬脊膜外血管自发破裂出血，血肿形成后压迫脊髓，使脊髓血供障碍、变性、坏死。患者从分娩到手术已超过24 h，留有永久性瘫痪。因此，在观察正常分娩后出现突发胸、背部、脊柱疼痛者，应作详细的神经系统检查，一经影像学确诊，要尽早手术，以使硬脊膜外血肿造成的神经损害得以康复或后遗症减少到低程度。